사서도우미 자원봉사활동 지원서

성 명

성 별

생년월일

주 소

(우편번호)

자택전화

휴대전화

E - Mail

자원봉사

지원동기

자원봉사 가능시간

주15시간 미만, 월 20일 미만으로 자유롭게 기록

월요일 시 분 ~ 시 분 까지

화요일 시 분 ~ 시 분 까지

수요일 시 분 ~ 시 분 까지

목요일 시 분 ~ 시 분 까지

금요일 시 분 ~ 시 분 까지

자원봉사

활동경력

활 동 기 간

활 동 장 소

활 동 내 용

. . ~ . .

. . ~ . .

본인은 사서도우미 자원봉사활동을 희망하여 지원서를 제출합니다.

본인은 위와 같이 지원서를 제출하며, 사서도우미 자원봉사활동을 위해 ○○○○학교에서 수집하는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등) 제공에 동의하며 수집된 개인정보가 자원봉사 만료일까지 활용되는 것에 동의합니다. 아울러 제출하는 지원서에 허위 사실이 없습니다. 만약 제출한 내용이 사실과 다른 경우 위촉이 취소되어도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다.

20○○○○○○

지 원 자 (서명 또는 인)

○○○○학교장 귀하

개인정보 제공 동의서(약식)

본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 개인정보보호법등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원 조사(조회)기관에 제공하는 데 동의합니다.

이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원 조사(조회)기관에 제공할 것을 요청합니다.

본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,공공기록물관리에관한법률에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년 월 일

성명 (서명)

본인 동의

성 명

생년월일

서 명

개인정보 제공 동의

민감정보 제공 동의

신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보

민감정보

주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)

범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

결격사유조회(행정정보공동이용시스템)

개인정보 보유기관장 귀하

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 아동복지법제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.