[서식 1] 문진표

<서식 1-1> 문진표 초등학교용 (B4용지)

이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 1학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.

문진표

(초등학생용)

* 통계처리 되지 않음, 비실명 통계처리 대상임.

수검자

학교명

초등학교

학년 / 반 / 번호

학년 반 번

성명

성별

남여

생년월일

1. 학생이 지금까지 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 경우가 있으면 해당질환에 "V"표시를 하여 주십시오.

6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 하여 주십시오.

7. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.

의학적 병력

아니오

진단받은 연도

항목

나타나는 증상

아니오

건강생활행동

아니오

선천성 심장질환

일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까?

전신

상태

감기에 잘 걸린다.

간질

온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.

평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?

① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상

당뇨병

건강하다고 생각한다.

천식

친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까?

매우 마른 편이다 약간 마른 편이다

보통이다 약간 살이 찐 편이다 매우 살이 찐 편이다

호흡기

재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.

아토피 피부염

숨쉴 때 쌕쌕 소리가 난다.

주의력결핍장애

2. 학생이 최근 1년 동안 앓은 특별한 질환이나, 학교 활동에 영향을 줄 수 있는 과거병력이 있으면 모두 써 주십시오. 문제에 따라서 학습 및 학교 생활에 도움이 되도록 개별적인 계획을 세울 수 있습니다.

평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.

밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.

순환기

가만히 있어도 심장이 두근거린다.

하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

______________________________________

운동을 할 때 몹시 숨이 차다.

자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.

소화기

배가 자주 아프고 소화가 안 된다.

인라인스케이트·롤러블레이드·스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.

3. 학생이 최근 지속적으로 복용하고 있는 약물이 있거나, 학교에서 응급으로 비치해야 하는 약물이 있다면 적어주십시오.

구토를 자주한다.

TV·

텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.

배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.

______________________________________

인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.

설사를 자주 한다.

지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.

밖의

증상

머리가 자주 아프다.

4. 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?

귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.

돈을 빼앗는 친구가 있다.

내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.

음식 종류

먹지않음

1-2번

3-5번

매일먹음

귀에서 소리가 난다.

집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.

입이 잘 벌어지지 않는다.

라면

우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.

목이나 허리가 아프다.

음료수

자주 매를 맞는 편이다.

패스트푸드 (햄버거, 피자, 튀김 등)

결핵

관련

지금까지 결핵성 질병 (예: 폐결핵, 늑막염, 경부림프절 결핵 등)에 걸린 적이 있다.

위의 문제로 선생님의 상담이 필요하다.

육류 (소, 돼지, 닭고기 등)

같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.

최근 2주 이상 기침과 가래가 계속되고 있다.

같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다.

우유, 유제품

결핵 감염이나 환자 접촉으로 인해 결핵약을 먹은 적이 있다.

과일

모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴진다.

출생 이후에 가족과 동거인 중에서 결핵에 걸렸던 사람이 있다.

채소 (김치 제외)

공부시간에 선생님께 자주 혼난다.

3년 이내에 반년이상 외국에 살았던 적이 있다.

5. 다음 문항에서 자신이 해당하는 곳에 "V"표시를 하여 주십시오.

귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만)

(위의 예인 경우만 답변)그것은 어느 나라입니까?

귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까?

(1학년만)

아침식사는 어떻게 합니까?

거의 꼭 먹음 대체로 먹음 대체로 안 먹음 거의 안 먹음

결핵 피부반응 검사를 받은 적이 있다.

(위의 예인 경우) 결과는 정상이었습니까?

고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.

살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까?(있는 대로 고르시오)

아무 것도 안 함 식단을 조절한다.

약을 먹는다. 운동으로 감량한다.

예방

접종

지난 1년 이내에 독감 예방 접종을 받았다.

(학교 재량란)

표시: 학교보건서비스 프로그램 대상임.

특별히 의사선생님께 하고 싶은 말

364㎜ × 257

(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 1-2> 문진표 중ㆍ고등학교용 (B4용지)

이 설문조사는 건강검사에 앞서 여러분의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 여러분 자신의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 본인이 작성하되 잘 모르는 문항은 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.

문진표

(중·고등학생용)

* 통계처리 되지 않음, 비실명 통계처리 대상임.

수검자

학교명

학교

학년 / 반 / 번호

학년 반 번

성명

성별

남여

생년월일

1. 학생이 지금까지 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 경우가 있으면 해당질환에 "V"표시를 하여 주십시오.

6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 하여 주십시오.

7. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.

의학적 병력

아니오

진단받은 연도

항목

나타나는 증상

아니오

건강생활행동

아니오

하루 30분~1시간이상 숨이 차거나 땀이 날 정도의 운동을 일주일에 며칠이나 합니까?

거의 안 했음 ② 1 - 2일 정도

③ 3 - 4일 정도 ④ 5일 이상

선천성 심장질환

전신

상태

감기에 잘 걸린다.

간질

온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.

건강하다고 생각한다.

평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?

① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상

당뇨병

호흡기

재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.

천식

친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까?

매우 마른 편이다 약간 마른 편이다

보통이다 약간 살이 찐 편이다 매우 살이 찐 편이다

아토피 피부염

숨쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 짹짹하는 소리나 휘파람 소리가 들릴 때가 많다.

주의력결핍장애

2. 학생이 최근 1년 동안 앓은 특별한 질환이나, 학교 활동에 영향을 줄 수 있는 과거병력이 있으면 모두 써 주십시오. 문제에 따라서 학습 및 학교 생활에 도움이 되도록 개별적인 계획을 세울 수 있습니다.

평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.

식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.

순환기

운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다

하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

______________________________________

혈색이 안 좋고, 가만히 있어도 심장이 두근거린다.

자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.

소화기

속이 쓰리거나 아플 때가 있다.

인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다.

속이 답답하거나 가득 찬 듯한 느낌이 있다.

3. 학생이 최근 지속적으로 복용하고 있는 약물이 있거나, 학교에서 응급으로 비치해야 하는 약물이 있다면 적어주십시오.

지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 병원, 보건실에서 치료를 받은 적이 있습니까?

없음 ② 1③ 2④ 3번 이상

설사나 구토를 자주 한다.

정신

건강

기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.

______________________________________

인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.

자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.

음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.

미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.

지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.

밖의

증상

두통이나 편두통이 심하다.

4. 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?

고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.

귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.

음식 종류

먹지않음

1-2번

3-5번

매일먹음

가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.

귀에서 매미우는 소리나 윙하는 소리가 들린다.

지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.

라면

(여학생) 생리통이 심하다.

음료수

결핵

관련

지금까지 결핵성 질병 (예: 폐결핵, 늑막염, 경부림프절 결핵 등)에 걸린 적이 있다.

가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.

패스트푸드 (햄버거, 피자, 튀김 등)

최근 2주 이상 기침과 가래가 계속되고 있다.

학교 생활 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다.

육류 (소, 돼지, 닭고기 등)

결핵 감염이나 환자 접촉으로 인해 결핵약을 먹은 적이 있다.

우유, 유제품

술이나 담배 문제로 전문가의 도움을 받고 싶다.

출생 이후에 가족과 동거인 중에서 결핵에 걸렸던 사람이 있다.

과일

성 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다.

3년 이내에 반년이상 외국에 살았던 적이 있다.

채소 (김치 제외)

진로에 대한 고민으로 스트레스가 많다.

5. 다음 문항에서 자신이 해당하는 곳에 "V"표시를 하여 주십시오.

(위의 예인 경우만 답변)그것은 어느 나라입니까?

고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.

아침식사는 어떻게 합니까?

거의 꼭 먹음 대체로 먹음 대체로 안 먹음 거의 안 먹음

결핵 피부반응 검사를 받은 적이 있다.

(위의 예인 경우) 결과는 정상이었습니까?

의사선생님께 하고 싶은 말

살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까?

(있는 대로 고르시오)

아무 것도 안 함 식단을 조절한다.

약을 먹는다. 운동으로 감량한다.

예방

접종

지난 1년 이내에 독감 예방 접종을 받았다.

(학교 재량란)

표시: 학교보건서비스 프로그램 대상임.

Td(파상풍) 접종을 받았다. (DTP가 아님)

364㎜ × 257

(일반용지 60g/㎡(재활용품))