위임 받은 사람

(대리접수자)

성 명

생년월일

주 소

연락처

위임자와의

관계

위임한 사람

(응시자)

성 명

생년월일

주 소

연락처

※ 「개인정보보호법」제15조에 의한 수집·이용 동의

◦ 수집·이용목적: 응시원서 대리 접수

◦ 수집대상 고유식별정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 개인정보

◦ 보유·이용기간: 관련 법령에 따름

◦ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 대리 접수가 불가능합니다.

☞ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

위임 받은 사람(대리접수자) : (서명)

위임한 사람(응시자) : (서명)