<서식 3>

자유학기활동 프로그램 개인위탁 운영자 제안서[개인위탁]

접수번호

사진

신청 프로그램명

신

청

자

성명

성 별

남 / 여

생년월일

현주소

주소 :

연락처 : (집) (핸드폰)

학력

기 간

학 교 명

전공분야

상태

(졸업,수료,중퇴)

경

력

기 관

기 간

기 관

기 간

자격 및

면허

취 득 년 월 일

자격•면허명

수여기관

비 고

관련

수상

경력

취 득 년 월 일

수상명

수여기관

비 고

붙임 1. 자기소개서 1부

2. 프로그램 운영 계획서 1부

3. 프로그램 운영 관련 경력 증명서 1부(해당자에 한함)

4. 자격증 사본 또는 취득예정증명서 1부(해당자에 한함)

5. 최종학력증명서 또는 졸업예정증명서 1부(해당자에 한함)

본인은 위와 같이 제안서를 제출하고, 프로그램 개인위탁 운영자 선정을 위해 인지중학교에서 수집하는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등) 제공에 동의하며 수집된 개인정보가 심사 만료일까지 활용되는 것에 동의합니다. 아울러 제출하는 서류에 허위 사실이 없습니다. 만약 제출한 내용이 사실과 다른 경우 선정이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2019년 0월 00일

신청자

인지중학교장 귀하