■[서식 2]
[별지 제10호서식]
범죄 경력 조회 동의서 (성범죄 ․ 아동학대범죄)
대상자
성 명
한글
한자
영문
주민등록번호
-
외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
전화번호
자택
휴대전화
본인은 서림초등학교 토요스포츠강사 취업자(취업예정자)로서, 「「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조, 아동복지법 제29조의 3에 따른 성범죄 및 아동학대범죄 관련 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자
(서명 또는 인)
서산경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
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■ [서식 5]
범죄경력 조회 신청 위임장
위임 받은 사람
(신청인)
성명
주민등록번호
주소
전화번호
위임자와의 관계
위임한 사람
(대표자)
성명
사업자등록번호
/고유번호
소재지
전화번호
기관(시설)명
위임 사유
※ 지참서류: 1. 신청인(위임받은 사람)의 주민등록증 등 신분증명서
2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본)
범죄경력 조회신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다.
20 . . .
위임한 사람 (서명 또는 인)
경 찰 서 장 귀하
유의사항 |
다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다. |