[붙임 3]

성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 성연중학교를 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,학교폭력예방및대책에관한법률제20조의5제2항제2호,아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조제1항,아동복지법제29조의3에 따른 성범죄 경력조회 및 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

서산경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나,

동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.