개인정보 제공 동의서(약식)
■ 본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원 조사(조회)기관에 제공하는 데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원 조사(조회)기관에 제공할 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)
■ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.
■ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.
년 월 일
성명 (서명)
■ 본인 동의
성 명 | 생년월일 | 서 명 | |
개인정보 제공 동의 | 민감정보 제공 동의 | ||
※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
개인정보
민감정보
■ 주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)
■ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)
■ 결격사유조회(행정정보공동이용시스템)
개인정보 보유기관장 귀하