사 진

성 명 (한글)

성별

□ 남 □ 여

연락처

생년월일

주 소

. .

직업

□ 직장인(현·전) □ 자영업자(현·전) □ 공무원(현·전)

□ 기타( )

※ 향후 정책 추진을 위한 자료로 사용됩니다.

계 좌 번 호

은행

(예금주: )

학생지도

혹은 자원봉사 활동경력

활 동 기 간

활 동 장 소

활 동 내 용

. . ~ . .

. . ~ . .

자원봉사 지원동기

□ 이웃에 봉사하려고 □ 여가를 보람 있게 보내려고

□ 자기 계발을 위해 □기타(

)

참 여

경 로

□ 인터넷 □ 주변의 소개

□ 학교의 소개 □ 직장 소개

□ 종교단체 □ 기타 ( )

위 사람은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며,

위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

20 년 월 일

신청인 : (서명)

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