(서식1)

2021학년도 대학수학능력시험 응시원서(기록용)

본 양식은 원서작성을 위한 참고자료로서 추후 응시원서와 내용이 상이한 경우, 본 내용을 근거로 원서 수정을 요구할 수 없으므로 실제 출력된 응시원서 내용을 면밀히 확인하시고 서명하시기 바랍니다.

작성일 : 2020년 9월 일

성 명

주민등록번호

현 주소

연락처

학 력

1. 졸업예정: ( )시ㆍ도 ( )고등학교 ( )반 ( )번

2. 졸 업: ( )년도 ( )시ㆍ도 ( )고등학교

3. 고교졸업학력검정고시 합격: ( )년도 ( )시·도교육청

4. 기타 학력 인정: ( )년도 ( ) 졸업예정, 졸업

선택 영역

선택 과목

국어 영역 (1교시)

선택함 선택안함

한국사 영역 (4교시) 선택함(필수)

탐구 영역 (4교시)

사회탐구 영역 선택 과학탐구 영역 선택

직업탐구 영역 선택 선택안함

제1선택 과목명: ( )

제2선택 과목명: ( )

수학 영역 (2교시)

가형 선택 나형 선택

선택안함

영어 영역 (3교시)

선택함 선택안함

제2외국어/한문 영역 (5교시)

선택함 선택안함

선택 과목명: ( )

시험편의

제공대상

중증 시각장애

경증 시각장애

중증 청각장애

경증 청각장애

뇌병변 등 운동장애

지체부자유

기타

답안지 이기희망 여부

희망함

희망안함

(경증 시각장애, 뇌병변 등 운동장애, 지체부자유만 해당)

중증 시각장애용 점자정보단말기 사용 희망함 희망안함

경증 시각장애 확대 독서기 사용함 사용안함

확대 독서기 사용자 중 A4크기

(71%축소) 문제지가 필요한 경우 표기

경증 시각장애 문제지 확대 비율

118%200% 350%

확대안함

중증 시각장애용 음성평가자료 화면낭독프로그램 녹음테이프

응시

수수료 면제자

원서접수일 현재 수험생이 저소득층 수급 자격 보유자[국민기초생활수급자(생계, 의료, 주거, 교육급여 및 생계급여조건부, 보장시설 수급자 중 1개 이상 해당하는 자), 법정차상위계층(장애인연금, 장애수당, 자활, 차상위본인부담경감, 차상위계층 확인 대상자 중 1개 이상 해당하는 자), 한부모가족보호대상자 중 해당사항이 있는 자]로서 응시수수료를 면제받고자 하는 경우에 표기함. (재학 중인 학교에서 접수하는 재학생은 작성할 필요 없음)

해당함 해당 없음

[응시원서(기록용) 양식 작성 요령]

성 명: 주민등록등(초)본에 등재되어 있는 이름을 한글로 정확하게 기입

주민등록번호: 주민등록등(초)본에 등재되어 있는 대로 기입

주민등록번호가 없는 자에 대한 표기

외국인 등록번호가 있는 자는 외국인 등록번호 기입

외국인 등록번호가 없는 자는 앞자리(6자리)는 생년월일을 기입하고, 뒷자리(7자리)는 남자인 경우 1000000, 여자인 경우 2000000으로 기입

현 주소: 주민등록등(초)본에 등재되어 있는 주소(도로명 주소) 기입

연락처: 지역번호와 국번 또는 휴대전화 번호 기입

학 력

졸업예정자: 고등학교 소재지의 시도와 해당 고등학교, 반, 번호 기입

졸업자: 졸업년도, 고등학교 소재지의 시도, 고등학교 기입

고교 졸업학력 검정고시 합격자: 합격증서 발급년도 및 발급한 시도교육청 기입

기타 학력 인정자: 수료(졸업)년도와 외국학교 교육과정 수료등으로 기입하고 졸업예정 또는 졸업에󰡒󰡓표기

선택 영역 및 선택 과목

한국사는 필수 영역이므로선택함란에 기 “∨” 표기됨. 수능 응시원서 접수 시 한국사 영역은 필수적으로 선택되며, 2020. 12. 3.(목) 시험일에 한국사 영역에 실제로 응시하지 않으면 수능 성적 전체가 무효 처리됨.

한국사 영역을 제외한 5개 영역은 전부 또는 일부를 선택할 수 있으므로 각 영역별로 선택하는 경우에는 선택함또는 선택유형 란에, 선택하지 않는 경우에는 선택안함란에 “∨” 표기

탐구 영역(사회탐구/과학탐구/직업탐구)을 선택한 경우, 아래의 과목별 번호 순서에 의거 선택 과목명을 오름차순(작은 번호에서 큰 번호로)으로 기재

사회탐구 영역 선택 과목

(최대 2개 과목 선택가능)

과학탐구 영역 선택 과목

(최대 2개 과목 선택가능)

직업탐구 영역 선택 과목

(최대 2개 과목 선택가능)

1

생활과 윤리

10

물리학

18

농업 이해

2

윤리와 사상

11

화학

19

농업 기초 기술

3

한국지리

12

생명과학

20

공업 일반

4

세계지리

13

지구과학

21

기초 제도

5

동아시아사

14

물리학

22

상업 경제

6

세계사

15

화학

23

회계 원리

7

경제

16

생명과학

24

해양의 이해

8

정치와 법

17

지구과학

25

수산해운 산업 기초

9

사회문화

26

인간 발달

27

생활 서비스 산업의 이해

직업탐구 영역은 산업수요 맞춤형 및 특성화 고등학교 전문 교과교육과정(2020년 3월 1일 이전 졸업자는 직업계열 전문 교과 교육과정)을 86단위(2016년 3월 1일 이전 졸업자는 80단위) 이상 이수야만 응시할 수 있음.

검정고시 합격자 중 전문계열과목 합격자 응시 불가

일반고등학교 직업반 학생 응시 불가 (단, 일반고등학교 학생 중 산업수요 맞춤형 및 특성화 고등학교 전문 교과교육과정 86단위 이상 이수자 응시 가능)

제2외국어/한문 영역을 선택한 경우, 9개 과목(독일어Ⅰ, 프랑스어Ⅰ, 스페인어Ⅰ, 중국어Ⅰ, 일본어Ⅰ, 러시아어Ⅰ, 아랍어Ⅰ, 베트남어Ⅰ, 한문Ⅰ) 중 1개 과목을 선택선택 과목명란에 과목명 기재

시험편의제공대상 (해당자만 기재) 중증/경증 시각장애, 뇌병변 등 운동장애, 중증/경증 청각장애, 지체부자유 등 시험편의제공을 요하는 수험생으로 일정 기준에 해당되는 자를 말하며, 해당 증빙서류를 첨부 후 표기하되, 경증 시각장애ㆍ뇌병변 등 운동장애 수험생 등은 답안지 이기희망 여부를, 중증 시각장애 수험생은 음성평가자료 제공 방식 및 점자정보단말기 제공 여부를, 경증 시각장애 수험생은 확대 독서기 사용 여부 및 문제지 확대 비율 등을 함께 선택함.

두 가지 이상의 장애 유형에 해당하는 경우에는 모두 표기

응시수수료 면제자 (해당자만 기재) 원서접수일 현재 수험생이 저소득층 수급 자격 보유자[국민기초생활수급자(생계, 의료, 주거, 교육급여 및 생계급여조건부, 보장시설 수급자 중 1개 이상 해당하는 자), 법정차상위계층 (장애인연금, 장애수당, 자활근로, 차상위본인부담경감, 차상위계층 대상자 중 1개 이상 해당하는 자), 한부모가족보호대상자 중 해당사항이 있는 자]로서 응시수수료를 면제받고자 하는 경우에 표기하며, 증빙서류[국민기초생활수급자 증명서, 법정차상위계층을 증명하는 서류 (장애인연금 수급자 확인서, 장애수당 수급자 확인서, 자활근로자 확인서, 차상위본인부담경감 대상자 확인서, 차상위계층 확인서), 한부모가족 증명서 중 해당 서류]를 첨부함.

해당 증명서는 접수시작일로부터 최근 1개월 이내(2020.8.4.이후) 발급분부터 유효

재학 중인 학교에서 접수하는 학생의 경우 기재 및 증빙서류 제출 불필요

(서식3)

2021학년도 대학수학능력시험

대 리 접 수 서 약 서

본인은 2021학년도 대학수학능력시험 응시원서를 대리 접수함에 있어 응시원서의 접수 내용에 대하여

어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며 이에 따른 모든 민형사상의 문제에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

주요내용 기재사항

구 분

기재내용

선택 과목

응시자 성명

접수번호

국어 영역

선택함 선택안함

수학 영역

가형 선택 나형 선택 선택안함

영어 영역

선택함 선택안함

한국사 영역

선택함(필수)

탐구

영역

탐구

선택함 선택안함

제1선택

제2선택

제2외국어/한문 영역

선택함 선택안함

대리접수 사유

접수번호는 기재하지 않음. (추후 접수담당자가 기재)

2020. . .

응시자 본인 주 소:

주민등록번호:

성 명: (인 또는 서명)

대리 접수자 주 소:

주민등록번호:

응시자와의 관계:

성 명: (인 또는 서명)

충청남도교육감 귀하

(서식9)

2021학년도 대학수학능력시험

원서자료 변경(취소) 신청서(수험생용)

원서접수처: ( )고등학교 또는 ( )교육청

성 명

접 수 번 호

주민등록번호

연락처(전화번호)

변 경 요 청 내 역

정정항목

정정 전(前)

정정 후(後)

사 유

정정항목: 성명, 주민등록번호, 선택 영역 및 선택 과목 등 응시원서 내용상 항목 기재

원서접수 취소도 가능(정정항목에 취소를 기재하고 해당 사유를 명기)

2020. . .

작 성 자 : 성명 (인 또는 서명)

충청남도교육감귀하

(서식27)

2021학년도 대학수학능력시험

전문계열 전문교과 이수 확인서

성 명

지원자

주 민 등 록 번 호

인적사항

주 소

출 신 학 교

위 사람은 전문계열 전문교과를 86단위(또는 80단위) 이상 이수하였음을 확인합니다.

2020년 월 일

○○ 고등학교장 (인)

확인(담당)자

(인)

(서식30)

2021학년도 대학수학능력시험

응시수수료 환불 신청서

원서접수처: ( )고등학교 또는 ( )교육청

성 명

수 험 번 호

주민등록번호

연 락 처 1

연 락 처 2

아래 기재한 계좌번호 오류, 거래 중지 계좌 등의 사유로 환불 불가 시 연락 가능한 전화번호 기재(본인 또는 직계가족 등)

계 좌 번 호

본인 또는 직계가족 명의의 계좌번호만 가능 단, 직계가족 명의의 계좌번호 기재 시 관계를 증명하는 서류 1부 제출

※ 1년이상 입출금 거래가 없었던 통장일 경우 거래중지계좌 여부 확인 후 기재

( 은행) (예금주: )

환 불 신 청 사 유

아래의 내용 중 해당 사유 란에 ‘√’ 확인 표시

- 한 영역(선택 과목)이라도 답안지(백지 답안지 포함)를 제출한 경우, 환불 신청할 수 없으며, 허위 신청 시, 관계법령에 의거 처벌을 받을 수 있음.

천재지변

질병: 증빙서류(진단서, 소견서, 처방전 등) 1부 첨부

수시모집 최종합격: 증빙서류(합격통지서 또는 합격증명서 등) 1부 첨부

합격통지서 등에 수시전형(모집)최종 합격 문구 확인

군입대: 증빙서류(군복무확인서(증명서) 등) 1부 첨부

사망: 증빙서류(사망진단서, 사망확인서 등) 1부 첨부

대리인이 신청할 경우, 관계를 증명하는 서류 1부도 함께 제출

2020. . .

(본인) 신 청 자: 성명 (인 또는 서명)

∙ (대리인이 신청하는 경우) 대 리 인: 성명 (인 또는 서명)

생 년 월 일:

신청자와의 관계:

대리인 연락처:

원서접수담당자

확 인

(인)

충청남도교육감 귀하