2021학년도 대학수학능력시험 응시원서(기록용)

본 양식은 원서작성을 위한 참고자료로서 추후 응시원서와 내용이 상이한 경우, 본 내용근거로 원서 수정을 요구할 수 없으므로 실제 출력된 응시원서 내용을 면밀히 확인하시고 서명하시기 바랍니다.

작성일: 2020년 9월 일

성 명

주민등록번호

현 주소

연락처

1)

2)

학 력

1. 졸업예정: ( )시도 ( )고등학교 ( )반 ( )번

2. 업: ( )년도 ( )시도 ( )고등학교

3. 고교졸업학력검정고시 합격: ( )년도 ( )시·도교육청

4. 기타 학력 인정: ( )년도 ( ) 졸업예정, 졸업

선택 영역

선택 과목

국어 영역 (1교시)

선택함 선택안함

한국사 영역 (4교시) 선택함(필수)

탐구 영역 (4교시)

사회탐구 영역 선택 과학탐구 영역 선택

직업탐구 영역 선택 선택안함

제1선택 과목명: ( )

제2선택 과목명: ( )

수학 영역 (2교시)

가형 선택 나형 선택

선택안함

영어 영역 (3교시)

선택함 선택안함

제2외국어/한문 영역 (5교시)

선택함 선택안함

선택 과목명: ( )

시험편의

제공대상

중증 시각장애

경증 시각장애

중증 청각장애

경증 청각장애

뇌병변 등 운동장애

지체부자유

기타

답안지 이기희망 여부

희망함

희망안함

(경증 시각장애, 뇌병변

운동장애, 지체부자유만 해당)

중증 시각장애용 점자정보단말기 사용 희망함 희망안함

경증 시각장애 확대 독서기 사용함 사용안함

확대 독서기 사용자 중 A4크기

(71%축소) 문제지가 필요한 경우 표기

경증 시각장애 문제지 확대 비율

118%200% 350%

확대안함

중증 시각장애용 음성평가자료 화면낭독프로그램 녹음테이프

응시

수수료 면제자

원서접수일 현재 수험생이 저소득층 수급 자격 보유자[국민기초생활수급자(생계, 의료, 주거, 교육급여 및 생계급여조건부, 보장시설 수급자 중 1개 이상 해당하는 자), 법정차상위계층(장애인연금, 장애수당, 자활, 차상위본인부담경감, 차상위계층 확인 대상자 중 1개 이상 해당하는 자), 한부모가족보호대상자 해당사항이 있는 자]로서 응시수수료를 면제받고자 하는 경우에 표기함. (재학 중인 학교에서 접수하는 재학생은 작성할 필요 없음)

해당함 해당 없음