2022학년도 대학수학능력시험

대 리 접 수 서 약 서

본인은 2022학년도 대학수학능력시험 응시원서를 대리 접수함에 있어 응시원서의 접수 내용에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 이에 따른 모든 민형사상의 문제에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

주요내용 기재사항

구 분

기재내용

선택 과목

응시자 성명

접수번호

국어 영역

선택함 선택안함

( )

수학 영역

선택함 선택안함

( )

영어 영역

선택함 선택안함

한국사 영역

선택함(필수)

탐구

영역

( )탐구

선택함 선택안함

제1선택

( )

제2선택

( )

제2외국어/한문 영역

선택함 선택안함

( )

대리접수 사유

접수번호는 기재하지 않음. (추후 접수담당자가 기재)

2021. . .

응시자 본인 주 소:

주민등록번:

성 명: (인 또는 서명)

대리 접수자 주 소:

주민등록번:

응시자와의 관계:

명: (인 또는 서명)

충청남도교육감 귀하