<붙임4-1>

2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가 응시 신청서(재학생 외)

응시 신청 내역

백신 우선 접종을 희망할 경우 주민등록번호 13자리를 모두 작성해야 하며, 우선 접종을 희망하지 않을 경우 주민등록번호 뒷자리는 작성하지 말 것

(주의) 주민등록번호 13자리 등을 작성하여 백신 우선 접종 신청을 하였으나, 이후 실제 접종을 받지 않을 시에는 모든 국민 접종 후 후순위에 접종을 받을 수 있게 되니 신중하게 희망 여부를 결정해주시기 바랍니다.

구 분

기재내용

비고

응시

신청자

성 명

(인)

사진 부착

주민등록번호

□□□□□□-□□□□□□□

연 락 처

(자 택)

(휴대폰)

응시

신청

영역

국어 영역

응시함 응시안함

수학 영역

응시함 응시안함

영어 영역

응시함 응시안함

한국사 영역(필수)

응시함

탐구 영역

응시함 (사회과학직업)

응시영역 표기 요망

응시안함

제2외국어/한문 영역

응시함 응시안함

2021년 월 일

개인정보 보호법에 의거 개인정보 제공에 동의하고, 위와 같이 응시하고자 합니다. 아울러감염병의 예방 및 관리에 관한 법률제33조의4, 같은법 시행령 제32조의3 등에 의거 코로나-19 백신 접종을 위하여 귀하의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처)가 질병관리청에 제공됨을 알려드립니다.

한국사 영역에 응시하지 않으면 성적 전체가 무효 처리됨.

응시 신청자 : (인)

-----------------------------------------------------------------------------------------

2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가 수험표

응시 신청자

성명

생년월일

원서접수처

사진 부착

. .

응시수수료 수납액

일만이천원정 (₩12,000)

2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가에 응시 신청하였음을 확인함.

2021년 월 일

응시 신청 접수처 확인 (인)

<붙임5-1>

<비대면 접수용>

2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가 응시 신청서(재학생 외)

응시 신청 내역

백신 우선 접종을 희망할 경우 주민등록번호 13자리를 모두 작성해야 하며, 우선 접종을 희망하지 않을 경우 주민등록번호 뒷자리는 작성하지 말 것

(주의) 주민등록번호 13자리 등을 작성하여 백신 우선 접종 신청을 하였으나, 이후 실제 접종을 받지 않을 시에는 모든 국민 접종 후 후순위에 접종을 받을 수 있게 되니 신중하게 희망 여부를 결정해주시기 바랍니다.

구 분

기재내용

비고

응시

신청자

성 명

비대면

접수

주민등록번호

□□□□□□-□□□□□□□

연 락 처

(자 택)

(휴대폰)

응시

신청

영역

국어 영역

응시함 응시안함

수학 영역

응시함 응시안함

영어 영역

응시함 응시안함

한국사 영역(필수)

응시함

탐구 영역

응시함 (사회과학직업)

응시영역 표기 요망

응시안함

제2외국어/한문 영역

응시함 응시안함

2021년 월 일

개인정보 보호법에 의거 개인정보 제공에 동의하고, 위와 같이 응시하고자 합니다. 아울러감염병의 예방 및 관리에 관한 법률제33조의4, 같은법 시행령 제32조의3 등에 의거 코로나-19 백신 접종을 위하여 귀하의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처)가 질병관리청에 제공됨을 알려드립니다.

한국사 영역에 응시하지 않으면 성적 전체가 무효 처리됨.

응시 신청자 : (인)

-----------------------------------------------------------------------------------------

2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가 수험표

응시 신청자

성명

생년월일

원서접수처

비대면

접수

. .

응시수수료 수납액

일만이천원정 (₩12,000)

2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가에 응시 신청하였음을 확인함.

2021년 월 일

응시 신청 접수처 확인 (인)

응시 신청자는 시험 당일 본인 및 학력 확인을 위하여 신분증졸업증명서(검정고시 합격증, 2021년도 제2회 검정고시 접수증 또는 수험표 포함)를 지참하여야 합니다.